Аннотация:

Несмотря на длительную историю использования и положительные результаты рентгенотерапевтического лечения острого панкреатита метод не нашел широкого применения в клинике. Сдержанное отношение к рентгенотерапии обусловлено тем, что при общепринятой методике рентгенотерапевтического лечения панкреатита используется облучение области поджелудочной железы (ПЖ) полями размером 20x20 см или 10x15 см. При этом суммарная очаговая доза (СОД) составляет 4 - 5 Гр.

Вопросы использования малых доз и полей облучения в лучевом лечении панкреатита не изучены.

Мы располагаем опытом рентгенотерапевтического лечения 92 больных с острым панкреатитом. У 19 больных использовали стандартные условия рентгенотерапии (поле 10x15 см, СОД 4-5 Гр) с включением в зону облучения всей ткани ПЖ. У 22 пациентов при рентгенотерапевтическом лечении облучали область головки и тела ПЖ спереди полем 8x10 см с СОД 0,2 - 1,5 Гр. У 51 больного поле облучения составляло 6x8 см с СОД 0,2 - 1,0 Гр. В данном случае рентгенотерапевтическое воздействие было ориентированно на основные зоны иннервации ПЖ (парааортальное сплетение, и паравертебральные симпатические ганглии на уровне первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков), для чего поле облучения располагали продольно с центрацией пучка на уровень проекции первого поясничного позвонка.

Наблюдение за больными позволило установить, что при стандартном облучении полем 10x15 см болевой синдром купировался в первые семь дней от начала рентгенотерапевтического лечения в 42,1% случаев (8 больных). При облучении полем 8x10 см длительность болевого синдрома до семи дней отмечена в 45,5% случаев (10 больных). У больных, получавших облучение зон иннервации ПЖ с полем облучения размером 6x8 см, анальгезирующий эффект в течение недели был зарегистрирован в 47 случаях (92,1% случаев). В последующие 8 - 1 5 дней динамика течения болевого синдрома, как при облучении стандартным полем облучения, так и уменьшенным, существенно не отличалась. Следует отметить, что при рентгенотерапевтическом облучении с использованием стандартных условий (размер поля облучения 10x15 см) суммарная очаговая доза в первые семь дней от начала лечения составила 1 - 4 Гр. При применении меньших полей облучения (8x10 см и 6x8 см) в указанные сроки СОД составила 0,2 - 1,0 Гр.

При облучении стандартным полем облучения 10x15 см восстановление биохимических показателей в течение 14 дней было зарегистрировано в 94% случаев (15 больных). При использовании поля облучения 8x10 см нормализация биохимических показателей в указанные сроки отмечена в 94,1% случаях (16 пациентов). При применении поля облучения 6x8 см длительность ферментемии не превышала 14 дней в 95,3 % случаев (41 пациент). Следует отметить, что достоверных различий в динамике восстановления биохимических расстройств при использовании разных полей облучения не было (р > 0,05).

Зарегистрированный клинический эффект от сравнительно низких доз применяемого излучения, в совокупности с размером и ориентацией поля облучения позволяет предполагать, что эффективность лучевой терапии при панкреатитах обусловлена не прямым воздействием радиации на ткани ПЖ, а является следствием функциональных нейро-вегетативных реакций. Об этом свидетельствует тот факт, что суммарная очаговая доза в пределах 0,2-1,0 Гр значительно ниже порога радиочувствительности железистой ткани ПЖ и, в тоже время, полностью соответствует радиочувствительности вегетативной нервной системы. Исходя из этого мы полагаем, что при рентгенотерапии острого панкреатита возможно применение локального облучения основных зон иннервации ПЖ с дозами, соответствующими радиочувствительности нервной ткани.

Аннотация:

Одной из основных задач хирургического лечения хронического панкреатита с внутрипротоковой гипертензией является создание условий для оттока панкреатического сока, что достигается при дренирующих операциях. Разработка оперативных пособий, направленных на устранение рубцовых стриктур панкреатического протока (ПП) и восстановление по нему оттока панкреатического сока не является окончательно разрешенной задачей. В этой связи поиск новых методов устранения стенозов ПП является актуальной задачей. Целью данного сообщения является ознакомление с проблемами, которые мы можем обозначить по первым результатам пункционного стентирования ПП.

Проведение чрескожного пункционного стентирования ПП с целью устранения стенозов ПП при хроническом панкреатите было предпринято у 20 больных и удалось совершить 15 случаях. В пяти наблюдениях в качестве стентов использовали установку пластиковых наружно-внутренних панкреатодуоденальных дренажей, а в 10 случаях - металлических балонно-расширяемых стентов. Всем больным в качестве первого этапа лечения проводили пункционное дренирование кист поджелудочной железы.

В основе выбора больных для проведения пункционного стентирования учитывали следующие параметры: наличие выраженной клиники внутрипротоковой гипертензии в сочетании с расширенным панкреатическим протоком и ретенционным кистообразованием; неэффективность проводимых дренирующих вмешательств на кистах поджелудочной железы (ПЖ) вследствие недостаточности цистопанкреатических сообщений для адекватного оттока панкреатического сока; доказанные внутрипротоковая гипертензия и наличие стенозов ПП при фистулографии; наличие относительных противопоказаний к открытому оперативному лечению.

Высказанные положения в немалой степени обусловили небольшое число наблюдений.

В качестве одной из проблем антеградного пункционного стентирования ПП мы считаем возможным выделить доступ к проведению вмешательства. По нашим наблюдениям, при переднем доступе технологически возможно провести адекватную установку стента можно только при стриктурах ПП в головке ПЖ. Это обусловлено тем, что одним из необходимых оперативных приемов является надежная опорная функция проводника для проведения манипуляций, что достигается при его проведении через ПП в 12-перстную кишку. Обеспечить данное условие при стенозах в области хвоста ПЖ не удается. Наряду с этим, передний доступ не позволяет провести бужирование стриктур ПП в теле поджелудочной железы, поскольку в данном случае имеется прямой угол вхождения в ПП. Попытка проведения бужирования стриктуры ПП на уровне тело-хвост ПЖ транслюмбальным доступом, предпринятая нами в одном наблюдении, была безуспешной.

Вторым сдерживающим моментом может быть отмечено отсутствие специального инструментального оснащения. В наших наблюдениях мы использовали в основном инструментарий, предназначенный для эндоваскулярных вмешательств, который не обладает достаточной жесткостью для работы в условиях выраженного склерозирования как ткани поджелудочной железы, так и непосредственно рубцовых стриктур панкреатических протоков. Данный фактор обусловил причину неуспеха предпринятого вмешательства в четырех случаях.

Результаты временного стентирования пластиковыми стентами (наружно-внутреннее дренирование ПП) с длительность их установки от 4 до 6 месяцев показали неудовлетворительные результаты с развитием рестеноза ПП в течении 6-12 месяцев после извлечения дренажей.

У больных с установленными в ПП металлическими стентами сроки наблюдения составили от одного года до 5 лет. Во всех наблюдениях получен хороший клинический эффект, при контрольном обследовании признаки внутрипротоковой гипертензии отсутствовали.

Следует отметить, что мы проводили стентирующие вмешательства не раннее чем через месяц после пункционного дренирования КПЖ и полного устранения симптомов сопутствующего обострения панкреатита. Это обусловлено тем, что примерно в одной трети наблюдений через 1-3 месяца после наружного дренирования кист, имевших сообщения со стенозированным ГПП нами было зарегистрировано восстановление проходимости ПП и устранение внутрипротоковой гипертензии. Данный факт может быть объяснен с позиций полного устранения сопутствующего острому панкреатиту оттека тканей поджелудочной железы. В данных случаях, мы считали проведение стентирования нецелесообразным.

Таким образом, полученные результаты по пункционному стентированию рубцовых стриктур вирсунгова протока металлическими стентами у больных с хроническим панкреатитом позволяют считать целесообразным дальнейшее изучение данного вопроса.

Аннотация:

В нашей клинике активное использование рентгенохирургических вмешательств по поводу ложных кист поджелудочной железы (КПЖ) применяется около 20 лет и превышает 700 наблюдений. При этом принята тактика применения малоинвазивных чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств по поводу кист ПЖ в качестве первого этапа оказания хирургической помощи.

В структуре заболеваний, приведших к кистообразованию превалировали больные с осложненным течением хронического панкреатита и с острым деструктивным панкреатитом (около 80%). В остальных случаях начало заболевания было связано с травматическими повреждениями поджелудочной железы.

В качестве основных вмешательств применяли чрескожное пункционное наружное или наружно-внутреннее трансгастральное дренирование с последующим формированием цистогастроанастомоза на потерянном дренаже. Наболее часто (почти в 70% случаев) выполняли наружное дренирование КПЖ. От проведения одно- или многократных тонкоигольных пункций КПЖ мы отказались на ранних этапах внедрения, в связи с их недостаточной эффективностью. В этой связи считаем возможным подчеркнуть, что мы рассматриваем вопросы дренирования КПЖ, а не острых парапанкреатических скоплениях жидкости при остром панкреатите.

В основе выбора характера дренирующих вмешательств нами положена связь кист с протоковой системой поджелудочной железы. Пункционное наружно-внутреннее трансгастральное дренирование проводили при наличии признаков сообщений кист с панкреатическими протоками. В небольшом количестве случаев данный способ вынуждено использовали при изолированных от протоков кистах в связи с ограниченным доступом. При отсутствии косвенных данных, свидетельствующих о высокой вероятности ретенционного мехинизма кистообразования предпочтение отдавали наружному дренированию.

На основании собственных наблюдений нами выделены следующие признаки, позволяющие заподозрить связь кист с панкреатическими протоками: наличие в анамнезе указаний на травму (в основном тупую) живота с коротким анамнезом заболевания, хронический (в основном этаноловой этиологии) панкреатит с длительным некупируемым обострением и признаками расширения панкреатического протока по данным КТ или УЗИ, признаки напряженности кисты, отсутствие общих и местных (при пункции) признаков инфицирования, серозный или серозно-геморрагический характер жидкости с высоким уровнем амилазы (при 5000 единиц достоверность 50%, свыше 10000 - 100%).

Следует указать, что абсолютным критерием связи кист с панкреатическими протоками является отсроченная кистография, проводимая через одну-две недели после дренирования. При этом становиться возможным получить полную информация и о состоянии панкреатического протока, в частности его проходимости, а также провести манометрическое исследование цистопанкреатических сообщений и протоковой

системы ПЖ.

Для выбора оптимальной хирургической тактики мы считаем целесообразным выделить следующий момент.

На основании полученных сведений о взаимоотношениях КПЖ с панкреатическими протоками и содержании в кистозной жидкости панкреатических ферментов нами выделены четыре типа КПЖ: I. кисты, имеющие непосредственное сообщение с главным панкреатическим протоком (ГПП); II. кисты, сообщающиеся со вторичными панкреатическими протоками; III. кисты, изолированные от панкреатических протоков, содержащие панкреатические ферменты; IY. кисты, изолированные от панкреатических протоков, не содержащие панкреатические ферменты. В наших наблюдениях к первому типу относилось 36,2% КПЖ, ко второму - 10,6%, к третьему - 31,9%, и к четвертому - 21,3% КПЖ. По нашим данным прямую связь с ПП кисты посттравматической этиологии имеют в 77%, при хроническом панкреатите (в основном калькулезном) - в 40%, возникшие после острого (деструктивного) панкреатита - не более 8%.

Целесообразность выделения данных типов КПЖ обусловлена, на наш взгляд, значением положенных в основу классифицирующих признаков для выбора лечебной тактики. Исходя из наших данных, только при кистах первого типа имеются потенциальные показания к внутреннему дренированию псевдокист. При кистах второго типа, манометрические параметры контрастирования через цистопанкреатические сообщения на уровне вторичных ПП превышают 50 см водного столба, что не может обеспечить полноценной эвакуации панкреатического сока при нормальном внутрипротоковом давлении. Это ставит под сомнение целесообразность наложения цистодигестивных анастомозов при данном типе кист, особенно при сочетании заболевания с неустранимыми окклюзиями и стенозами ГПП. Кисты третьего и четвертого типа теоретически подлежат лечению с использованием наружного дренирования. При этом следует учитывать возможность присутствия в кистозной полости ферментопродуцирующей ткани ПЖ, что исключает применение при третьем типе кист как препаратов, способных оказать повреждающее действие на ткань ПЖ, так и препаратов, неустойчивых к воздействию панкреатических ферментов.

При кистах, изолированных от панкреатических протоках, проводили санацию кистозных полостей, местную гемостатическую терапию при незначительных по степени и объему внутриполостных кровотечениях. Лечение завершали склерозированием полостей кист. Успех составил 95%.

При кистах, имевших сообщения с панкреатическим протоком, лечебные мероприятия зависели от его проходимости и характера цистопанкреатических сообщений. При нарушенной проходимости панкреатического протока помимо создания внутренних цистогастральных анастомозов, проводили мероприятия, направленные на устранение внутрипротковой гипертензии за счет восстановления проходимости панкреатического протока или погашения внешней секреции ПЖ. Рентгенохирургические пособия были эффективны в 82% случаев, а в 18% наблюдений потребовалось дополнительно плановое оперативное лечение. Следует указать, что по нашим данным, у части больных, в основном с длительно текущим хроническом панкреатите с признаками индурации паренхимы ПЖ, в 10-15% случаев возникает стеноз цистопанкреатического свища. При сочетании данного фактора со стенозом панкреатических протоков дренирующие операции на КПЖ неэффективны и требуют дополнительных вмешательств на панкреатическом протоке. В данном случае нами применяется подкапсульная резекция головки ПЖ или рентгенохирургическое пункционное стентирование стенозов ПП.

В целом, использование двухэтапного хирургического лечения КПЖ позволило свести к минимуму риск развития осложнений и добиться излечения заболевания в 97,5%.

Наш опыт свидетельствует, что в условиях общехирургического стационара целесообразно применять двухэтапное хирургическое лечение КПЖ, с применением на первом этапе пункционно-дренирующих вмешательств. Это позволяет решить комплекс диагностических задач, направленных на изучение характера кистозного содержимого, выявление связи кист с панкреатическими протоками и оценку состояния панкреатического протока и провести достаточно эффективный комплекс местных лечебных мероприятий. В необходимых случаях малоинвазивные вмешательства позволяют провести подготовку больных к плановому оперативному лечению.